医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：54岁
- 职业：公司职员
主诉
发作性心前区闷胀不适20年，再发加重伴心前区疼痛2周。
现病史
- 发病时间：20年前
- 诱因：分娩后贪凉饮冷
- 主要症状：心前区闷胀不适，持续时间数分钟至数小时不等
- 加重因素：2周前因外出办公受冷风吹之后上述症状加重并伴有心前区紧痛感
- 缓解因素：遇暖水袋置于心前区症状可减轻，遇冷则加重
- 既往治疗：速效救心丸、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片及单硝酸异山梨酯口服，可稍微缓解症状
- 现症：心前区闷痛，四肢逆冷，恶寒，困倦乏力，平素纳眠尚可，大便稍进冷食即溏，小便清长
- 月经史：45岁停经
体征
- 血压：102/75mmHg
- 心率：72次/min
- 听诊：各听诊区未闻及明显病理性杂音
舌象与脉象
- 舌象：舌淡紫，苔薄灰白
- 脉象：脉沉细
辅助检查
- 冠脉CTA：左主干远段75%狭窄，左前降支近段30%狭窄，左回旋支远段20%狭窄
- 血液检查：总胆固醇：5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.1mmol/L
- 心电图：多数导联ST-T段低平
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛病（寒凝心脉、阳虚血瘀证）
西医诊断
- 诊断：冠心病心绞痛