陈某某医案
基本信息
- 患者:陈某某,男,34岁,医师
- 就诊日期:1990年3月21日
- 主诉:恶心、腹胀、鼻牙出血6个月
病史
- 1988年7月:体检发现乙肝三阳,谷丙转氨酶88U/L,自觉疲乏,行休息治疗,服益肝宁、复肝宁、维生素C药物治疗3个月,肝功仍未正常。
- 1989年6月:因公出劳累,自觉疲乏,伴有轻度牙龈渗血,复检谷丙转氨酶80U/L,白球蛋白比值倒置,第二次休息治疗,用氨基酸类及保肝药物2个月,白蛋白/球蛋白倒置纠正,但谷丙转氨酶为78U/L,继续中西药结合治疗。
- 1989年10月:自觉症状加重,恶心,腹胀,牙龈出血,仍感乏力,四肢浮肿,大便溏薄,小溲少而色深黄,肝肋下2cm,质中度,脾肋下4cm。肝功复查:谷丙转氨酶120U,白球蛋白比值4.1/4.1。诊为慢性活动性肝炎、脾肿大、肝硬化失代偿期。
- 1990年3月:至南通市某医院治疗,肝功反复不正常,全身症状未见明显好转,白蛋白/球蛋白比值倒置,体重下降,鼻牙出血不止,至1990年3月下旬病势沉重,自动出院前来就诊。
体征
- 面色:晦黯
- 形体:瘦
- 精神:疲乏
- 纳食:呆
- 便:溏
- 小便:少而色深黄
- 舌象:薄腻,舌红边有瘀斑
- 脉象:细弦
- 肝:肋下2cm,质中等
- 脾:肋下4cm
- 肝功:谷丙转氨酶120U/L,白球蛋白比值倒置
- 其他:鼻牙出血不止
诊断
- 西医诊断:慢性活动型肝炎,脾肿大,肝硬化失代偿期
- 中医诊断:肝郁脾滞,癖积已成,络伤动血