陈某某医案
基本信息
- 患者：陈某某，男，34岁，医师
- 就诊日期：1990年3月21日
- 主诉：恶心、腹胀、鼻牙出血6个月
病史
- 1988年7月：体检发现乙肝三阳，谷丙转氨酶88U/L，自觉疲乏，行休息治疗，服益肝宁、复肝宁、维生素C药物治疗3个月，肝功仍未正常。
- 1989年6月：因公出劳累，自觉疲乏，伴有轻度牙龈渗血，复检谷丙转氨酶80U/L，白球蛋白比值倒置，第二次休息治疗，用氨基酸类及保肝药物2个月，白蛋白／球蛋白倒置纠正，但谷丙转氨酶为78U/L，继续中西药结合治疗。
- 1989年10月：自觉症状加重，恶心，腹胀，牙龈出血，仍感乏力，四肢浮肿，大便溏薄，小溲少而色深黄，肝肋下2cm，质中度，脾肋下4cm。肝功复查：谷丙转氨酶120U，白球蛋白比值4.1／4.1。诊为慢性活动性肝炎、脾肿大、肝硬化失代偿期。
- 1990年3月：至南通市某医院治疗，肝功反复不正常，全身症状未见明显好转，白蛋白／球蛋白比值倒置，体重下降，鼻牙出血不止，至1990年3月下旬病势沉重，自动出院前来就诊。
体征
- 面色：晦黯
- 形体：瘦
- 精神：疲乏
- 纳食：呆
- 便：溏
- 小便：少而色深黄
- 舌象：薄腻，舌红边有瘀斑
- 脉象：细弦
- 肝：肋下2cm，质中等
- 脾：肋下4cm
- 肝功：谷丙转氨酶120U/L，白球蛋白比值倒置
- 其他：鼻牙出血不止
诊断
- 西医诊断：慢性活动型肝炎，脾肿大，肝硬化失代偿期
- 中医诊断：肝郁脾滞，癖积已成，络伤动血