中医医案

患者信息

  • 姓名:吴××
  • 性别:男
  • 年龄:66岁
  • 职业:工程师
  • 单位:北京民航总局
  • 住院日期:1985年3月28日
  • 住院号:20167

主诉

  • 头晕、心悸十余年
  • 频频呃逆近一年,尤以晚23时至次晨3时为甚
  • 呃逆时自觉从胃脘部有气上冲感,端坐舒适
  • 头晕耳鸣
  • 体倦乏力
  • 腰膝酸软
  • 两下肢怕冷

体征

  • 体温:36.1℃
  • 脉率:84
  • 呼吸:22
  • 血压:140/90
  • 矮胖体形
  • 颈静脉轻度怒张
  • 肝颈逆流征(-)
  • 心浊音界在第5肋锁骨中线外2厘米
  • 二尖瓣区闻及Ⅱ级收缩期杂音
  • 两肺(-)
  • 腹平软
  • 两下肢无凹陷性水肿
  • 尿常规(-)
  • 粪常规(-)
  • 白血球总数:6200
  • 血色素:13.6克
  • 中性:61
  • 淋巴:38
  • 单核:1
  • 心相:心脏面积不大
  • 肝功能正常
  • 总胆固醇:250
  • 脂蛋白比浊:725
  • 甘油三酯:135.5
  • 心电图:完全性左束支传导阻滞,ST-T改变
  • 超声心动图:左室内径轻度增宽,左室后壁及室间膈活动幅度降低,有僵硬感

中医诊断

  1. 呃逆
  2. 心悸

辨证

胃气上逆,心脉虚弱

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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