中医医案
基本信息
- 患者：女，55岁
- 初诊日期：2012年4月28日
- 主诉：间断右胁隐痛不适19年余，加重1周
现病史
- 1993年：因劳累后出现右胁部隐痛不适，当地医院查肝功能明显异常，血清标志物检查示大三阳，肝脏彩超提示弥漫性肝损伤，确诊为慢性乙型肝炎，给予保肝抗病毒治疗，运用干扰素半年，病情好转。
- 1995年：胁痛再发前来本院就诊，服用鼓胀片、当飞利肝宁、十味蒂达胶囊等药物，后病情相对稳定。
- 近15年：病情呈缓慢进展，间断服用鼓胀片抗肝纤维化治疗。
- 1周前：因劳累出现右胁部隐痛加重，腹胀，纳差，乏力，遂来复诊。
现症
- 神志：清
- 精神：倦怠
- 右胁部：疼痛不适
- 腹：稍胀
- 纳食：减少
- 少气懒言
- 睡眠：欠安
- 舌象：质淡暗，有瘀点
- 苔象：薄白
- 脉象：沉细
- 血清标志物检查：小三阳
- 肝功能检查：ALT 49U/L，AST 45U/L
- HBV-DNA：＜1000IU/L
- 肝纤维化标志物：透明质酸 69.31ng/mL，层粘连蛋白 76.32ng/mL，Ⅳ型胶原 21.96ng/mL，Ⅲ型前胶原 34.98ng/mL
- 肝脏彩超：未见门脉增宽、脾脏增厚等符合肝硬变的提示
西医诊断
- 慢性乙型肝炎
中医诊断
- 胁痛
- 证型：属脾虚血瘀证