医案整理
基本信息
- 患者姓名: 李某
- 性别: 男
- 年龄: 15岁
- 主诉: 情绪异常伴运动、言语、智力发育障碍5年
现病史
患者5年前无明显诱因出现情绪异常，主要表现为易激惹，自控能力差，常自言自语，胆小，不敢与人言语，与同学发生争执或受欺负后不敢争论或者反抗，易急躁，尤其是面对家人;存在刻板行为，如来回扳手指、来回上下电梯;言语明显落后，与家人朋友不交流，不能完整表达自己意思;情绪激动时吸鼻子、摇头、捂耳朵等症状，怕冷，纳眠一般，挑食，大便干，每日1次，小便可。
既往史、个人史、家族史
- 剖宫产: BW:2.9kg，足月因宫内缺氧行剖宫产，生后给予吸氧治疗。
- 否认病理性黄疸史
- 否认家族遗传病史
- 运动发育落后: 正常同龄儿童
- 过敏史: 无
查体
- 无异常
- 舌质淡，苔白滑，脉弦
辅助检查
- 肝肾功、血尿常规、血脂血糖、电解质、血尿代谢筛查均无异常
- 基因及代谢检查无异常
- 北京儿童医院会诊诊断: 抑郁障碍; 多动障碍; 抽动障碍; 言语障碍; 强迫障碍
中医诊断
- 诊断: 郁证; 脏躁; 五迟
- 证型: 肝郁脾虚