中医医案
患者信息
- 姓名：万某某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 职业：工程师
主诉
5年前在家中无明显诱因，突感头晕，左侧肢体麻木，继之活动不利。经治疗，左侧肢体活动不利有所改善，生活能自理。但近半年来，逐渐神情呆滞，面容呆钝，记忆力锐减，常与家人争吵，思维迟钝，言语謇涩，行动迟缓，步履不稳，经常木呆枯坐，懒于动作，间或二便失禁。
既往史
曾服用都可喜、喜得镇等药，效果不佳。
体格检查
- 血压：22.01/12.0kPa
- 神志：清楚
- 表情：呆钝
- 记忆力：差
- 计算力：下降
- 长谷川痴呆量表（HDS）：18分
- 简易智力量表（MMSE）：18分
- 情绪：孤僻
- 瞳孔：等大等圆，对光反应灵敏
- 口唇：左偏
- 左下肢肌力：约Ⅲ级
- 肌张力：正常
- 左膝腱反射：活跃
- 病理征：未引出
- 舌象：淡黯
- 苔象：白腻
- 脉象：弦滑
中医诊断
- 中风后遗症，属气虚血瘀，痰浊阻窍。
- 痴呆，属气虚血瘀，痰浊阻窍。
西医诊断
- 脑梗塞后遗症期。
- 血管性痴呆。