腹痛腹胀医案
基本信息
- 患者：女，66岁
- 初诊日期：2015年3月5日
- 主诉：腹痛腹胀15d
病史
- 2015年2月18日：除夕晚餐后出现腹痛、腹胀，当地医院急诊科诊断为肠梗阻，收入外科住院治疗。
- 入院治疗：抗炎、补钾、补液、胃肠减压等对症治疗，首次1000mL清水清洁灌肠，未见粪便排出，二次灌肠则1000mL水灌入肠道，无法排出。
- 2015年2月25日：间断给予石蜡、蓖麻油等通便之品口服，治疗7d，病情无好转，转院治疗。
- 2015年2月26日：生化等各项检查较好，建议手术，因既往有手术病史、丙型肝炎病史、冠心病病史等，患者仍拒绝手术，采取保守治疗，再次灌肠仍出现水液灌入腹内无法排出现象。
- 2015年2月27日：经营养支持、抗炎等对症治疗，病情无好转，向谢师求治。
- 既往史：2013年8月因直肠癌行直肠切除改道术。
现症
- 刻下症见：腹痛，腹胀拒按，口干口渴，小便黄赤，大便半月未下，无排气，周身无力，时有胸闷气短。
- 舌象：舌质暗红，少苔。
- 脉象：脉细数。
- 辅助检查：
- 立位腹部平片：肠梗阻。
- 血细胞分析：血常规：WBC：7.8×109/L，LY%：20%，GR%：78%；RBC：4.0×1012/L；HGB：105g/L；PLT：110；肝功能、肾功能、水电解质、血糖均正常。
- 心电图：ST－T改变。
西医诊断
- 肠梗阻，结肠部分切除术后状态
中医诊断
- 腹痛病
- 辨证：热结伤阴