中医医案

一诊

患者信息

• 性别：男
• 年龄：59岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：职工
• 就诊日期：2009年7月29日

主诉

食道黑色素瘤术后3个月。2009年3月，患者自咽喉至食道、胃脘不舒，经常反流、泛酸、嘈心。

既往史

• 食道下段黑色素瘤
• 化疗2次

体征

• 疲劳乏力
• 食后不运，胃胀
• 嗳气
• 经常泛吐酸水
• 大便或秘或溏
• 血小板48×109/L
• 血红蛋白90g/L

舌象

• 舌苔黄腻
• 舌质黯红

脉象

• 脉小弦滑

诊断

• 脾虚胃弱
• 肝胃失和
• 湿热痰瘀互结

治疗方案