医案整理

基本信息

• 患者性别：男
• 患者年龄：31岁
• 初诊日期：2006年6月27日

主诉与病史

• 主诉：胸闷心烦，头痛欲裂，多梦易醒，恶心纳差，心烦易怒，紧张，易哭，恐惧。
• 病史：半年前因妻子外遇离婚，精神抑郁，情绪低落，时常借酒消愁，近2个月症状加重。

体征与舌脉

• 舌象：舌质红、苔黄腻
• 脉象：脉滑数

诊断与辨证

• 诊断：痰热内扰，心胆气虚。
• 辨证：患者因情志内伤，饮酒伤脾，酿生痰热，上扰心神。

治疗方案