医案整理
基本信息
- 患者姓名: 刘××
- 性别: 男
- 年龄: 19岁
- 职业: 知识青年
- 初诊日期: 1970年11月5日
主诉
大便溏泻半年余，每日便溏3~4次。
病史
- 病程: 半年
- 诱因: 水土不服，饮食不节
- 治疗经过: 初经服药后症状一度好转，但由于疏于节制饮食，遂经几次反复，演变成慢性泄泻
- 加重因素: 近2个月来病情因气候变化而加重
- 症状: 每日少则溏泻3
4次，多则56次，时轻时重，缠绵不断 - 治疗效果: 服中西药治疗不明显
体征
- 面色: 萎黄
- 体型: 消瘦
- 面容: 慢性病容
- 压痛: 左下腹部压痛明显
- 其他检查: 心、肺末见异常；1周前曾查大便未见痢疾杆菌及阿米巴
- 舌象: 淡白
- 脉象: 濡弱
诊断
- 疾病名称: 泄泻（慢性肠炎）
- 证型: 脾肾两虚型