医案整理
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：55岁
- 职业：工人
- 初诊日期：2000年9月15日
主诉与病史
- 主诉：阵发胸闷不适近1年，于慢走约2站路时出现，休息后可缓解。
- 伴随症状：心悸、乏力，口干欲饮，纳可，早醒，二便调。
- 既往史：糖尿病史6年余，高血压病史5年，现服降压药，血压控制尚可。
- 体征：血压125/70mmHg, 心率72次/分，律齐。
- 辅助检查：
- 心电图：窦性心律，V4~V6T波浅倒。
- 超声心动图：左心室舒张功能降低。
- 冠脉CTA: 未见异常。
西医诊断
- 糖尿病性心脏病微血管病变
中医诊断
- 中医诊断：消渴病胸痹
辨证
- 辨证：心气阴虚，瘀郁阻脉