医案整理
个人信息
- 姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：38岁
- 初诊日期：2010年5月19日
主诉
反复心慌伴手抖1年。
现病史
- 2009年：因工作压力大出现心慌，手抖，在外院诊断为甲状腺功能亢进症，予甲巯咪唑口服治疗，后改为丙硫氧嘧啶50mg,每日2次治疗。
- 刻下症：偶有心慌，乏力明显，自汗，急躁易怒，纳眠可，二便正常，月经正常。体重无明显变化。
体征
- 舌象：舌质黯红，舌体有齿痕，舌苔白
- 脉象：脉沉细
- 心率：78次/分，律齐
- 突眼：(-)
- 手抖：(-)
- 甲状腺：Ⅱ度肿大，质中，无血管杂音
辅助检查
- 甲状腺B超：未见异常
- 2010年6月8日查甲功：FT3正常范围，FT4正常范围，TSH0.107μ/L
- 2010年7月14日查甲功：各项指标均正常
中医诊断
- 诊断：瘿病，阴虚阳亢，气虚痰结证
西医诊断
- 诊断：甲状腺功能亢进症