韩某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：52岁
• 职业：市民
• 就诊日期：2001年4月14日
• 主诉：阵发性胸背痛1年，再发加重1天

病史

1. 既往史：
   • 1年前患者于劳累后突然晕倒，约5分钟后自行缓解，清醒后觉恶心、心悸，至外院查心电图示：心肌缺血。
   • 阵发性出现胸骨后、背部针刺样疼痛，每遇劳累及精神紧张时诱发，持续不超过5分钟，含化速效救心丸及休息后能缓解。
   • 今日上午又因劳累2次发作胸背痛，伴汗出、心悸，含化速效救心丸可以缓解，为求进一步系统治疗入院。
2. 既往疾病：腰椎间盘突出病史
3. 过敏史：对青霉素过敏

入院症见

• 主要症状：阵发性胸背刺痛，汗出，乏力，纳眠差
• 体征：血压120/60mmHg, 形体肥胖，口唇微发绀，心率62次/分，P2>A2, 律齐，舌质暗红，有裂纹，苔薄白，脉沉细
• 辅助检查：心电图：广泛心肌缺血性改变，左室高电压

辨病与辨证

• 辨病：冠心病，不稳定型心绞痛
• 辨证：胸痹（气阴两虚瘀血内阻）

治疗方案