医案整理
患者信息
- 姓名：贾某
- 性别：男
- 年龄：15岁
- 职业：初三学生
- 初诊日期：2012年5月4日
主诉
失眠3月余。
病史
- 初始情况：失眠开始时由于初中升高中精神较紧张。
- 现状：现在保送原来学校的高中（重点高中），没有压力，但仍然失眠。
- 性格：性格偏内向。
- 学习成绩：学习成绩好。
- 睡眠情况：不服安眠药，入睡困难，一夜睡5~6个小时，早醒，多梦。
- 其他症状：白天头晕头胀，记忆力尚可，易心烦紧张，胃纳可，大便日行。
检查
- 舌象：舌质红，苔薄微黄。
- 脉象：脉细。
- 血压：120/80mmHg。
中医诊断
- 诊断：不寐。
西医诊断
- 诊断：失眠症。
辨证
- 证型：肝郁阳亢，瘀热交阻。