中医医案整理
患者信息
- 姓名：沉某
- 性别：女
- 年龄：59岁
- 职业：银行职员
- 初诊日期：2012年1月13日
主诉
失眠3年余。
病史
- 起始时间：始于情志不悦
- 症状：
- 每晚睡前服复方枣仁胶囊0.4mg，一夜睡3个小时，不服则多醒、多梦。
- 白天头晕，耳鸣，记忆力下降。
- 颈项板滞、疼痛，手麻。
- 胸闷心慌，心烦易躁，易焦虑紧张，情绪低落。
- 回想起已去世的爱人就伤心难过哭泣（老公去世20年）。
- 家里条件还可以，女儿也孝顺，外孙女也读了大学，但是自己觉得生活没有什么意义。
- 乳房胀痛，胃嘈胀，口干苦，胃纳一般。
- 尿频，夜尿2~3次。
- 大便尚调。
既往史
- 手术史：2000年子宫切除术
- 慢性病史：高血脂3年
- 传染病史：乙肝携带者，现肝功能正常
体征
- 舌象：舌质红，苔薄黄根腻
- 脉象：脉细微弦
- 咽部：咽红
- 淋巴结：左胸锁乳突肌下1/3处触及蚕豆大小淋巴结，有压痛
- 乳房：左乳外上象限有米粒样增生，有触痛
- 血压：150/90mmHg
中医诊断
- 主证：不寐，郁证
西医诊断
- 主证：失眠症，抑郁症，焦虑症
辨证
肝郁阳亢，瘀热交阻