胡某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 初诊日期：2007年6月20日
主诉
周身乏力、纳差，腰酸腰痛伴肾功能异常4个月。
现病史
- 发病时间：2007年2月
- 主要症状：乏力、纳差，腰酸腰痛
- 检查结果：Cr: 420μmol/L
- 诊断：慢性肾衰竭
- 治疗情况：服用尿毒清颗粒、复方α-酮酸片等，病情未得到控制
- 复查情况：2007年6月，Hb: 53g/L, Cr: 1003.5μmol/L
- 治疗选择：拒绝血液透析治疗，慕名来我院
现症
- 乏力
- 恶心
- 纳差
- 面色萎黄无华
- 下肢肿
- 血尿较多
- 口中氨味
- 皮肤瘙痒
- 舌象：暗澹
- 苔象：微腻
- 脉象：弦少力
既往史
高血压病史
中医诊断
- 关格
证候诊断
- 证型：脾肾亏虚，湿毒内蕴，肾虚血瘀
西医诊断
- 慢性肾衰竭
辨证分析
- 病因：久病失治，脾肾亏虚
- 病机：
- 脾虚失于健运
- 肾虚不能气化
- 水湿不运，湿浊不化
- 浊毒内蕴
- 日久因虚致瘀
- 瘀血阻络
- 症状：
- 乏力、腰酸：气血生化乏源，不能濡养肢体筋脉
- 恶心、乏力纳差、皮肤瘙痒：脾肾亏虚，湿浊内蕴，浊毒泛逆
- 舌暗澹：久病致瘀
- 舌黄微腻：湿浊内蕴