孙某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：17岁
• 初诊日期：2005年7月18日

主诉

纳呆恶心乏力1年，近日加重。

现病史

• 发病背景：7岁时患外感，口服某种感冒颗粒（具体药名不详），出现眼睑及双下肢肿。
• 就诊情况：就诊于空军总医院，查尿常规：PRO:(4+), BLD:(3+)，诊断为“肾病综合征”。
• 治疗情况：予泼尼松20mg, 每日1次，用药2个月症无好转，遂减激素并就诊于河南省祈县中医院接受中药治疗两年，尿常规：PRO:(±)~(2+)，此后未坚持治疗。
• 近期症状：近1年来纳差乏力，未曾就医。1个月前症状加重，双下肢抽搐，恶心纳差，腰痛乏力，活动后双下肢肿，尿量可，大便日1次，舌澹暗苔白，脉细。

实验室检查

• 血常规：Hb:9.1g/L, Hct:0.274, RBC:3.02×10^12/L, WBC:8.7×10^9/L, PLT:254×10^9/L
• 尿常规：Ket:(+), BLD:(+), PRO:(3+), URO:(±)，镜检(-)
• 肝功能：STP:54.9g/L, A:32g/L, G:22.9g/L, ALP:872U/L
• 肾功能+电解质：BUN:18.4μmmol/L, Cr:493μmol/L, K:4.28mmol/L, Na:145.6mmol/L, Cl:111mmol/L, CO2CP:44.8%, Ca:1.32mmol/L, UA:224μmol/L
• 心电图：窦性心率，PR间期

按语

（此处可添加医生的按语或总结，若原文无按语则不列出）