汶某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2013年2月16日
病史
- 确诊时间：慢性肾小球肾炎15年
- 发现肾功能异常时间：3年
- 加重时间：1个月
- 主要症状：全身浮肿，尿少色红，体倦乏力，腰膝酸软，恶心纳呆
就诊情况
- 就诊医院：当地县医院
- 诊断：慢性肾衰竭
- 治疗情况：口服中西医药治疗，疗效不佳
刻下症见
- 全身浮肿
- 头昏乏力
- 心慌气短
- 腰痛
- 食少纳呆
- 恶心呕吐明显
- 呃逆频作
- 皮肤瘙痒
- 大便稀溏
- 舌象：澹
- 脉象：沉细
查体
- 生命体征：P92次/min, BP160/100mmHg
- 精神状态：神志清楚，精神萎靡
- 面色：晦暗
- 皮肤：干燥脱屑
- 双肺：呼吸音低
- 心脏：叩诊向左下略扩大，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音
- 双肾区：叩击痛(+)
- 双下肢：中度压陷性水肿
实验室检查
- 血常规：Hb80g/L, RBC2.45×1012/L, WBC5.2×109/L
- 尿常规：蛋白(++)，红细胞(++)
- 肾功能：尿素氮29.3mmol/L, 肌酐571μmol/L, 二氧化碳结合力18.5mmol/L
- 24h尿蛋白总量：3.1g
- 双肾B超：双肾实质弥漫性损害
- 肾动态：双肾功能重度损害，形态观察不清
西医诊断
- 慢性肾衰竭
证候诊断
- 证型：脾虚湿阻，浊邪上逆