上呼吸道感染、药物性皮疹医案

患者信息

• 姓名：郭某
• 性别：女
• 年龄：68岁
• 职业：退休教师
• 就诊日期：2007年3月9日

主诉

低热5天，5天前感冒发热，经抗感染治疗后，体温波动介于T37.4~37.5℃。

初诊信息

• 日期：2007年3月9日
• 症状：
  • 关节酸痛
  • 肌肤皮疹
  • 口干咽燥
  • 尿频不痛，解之不畅
  • 不咳
  • 大便偏干，二日一行
• 舌象：舌黯，苔黄垢腻
• 脉象：脉细滑
• 查体：
  • 咽红
  • 扁桃体(-)
  • 心肺(-)
• 辅助检查：
  • 血常规(2007年3月9日)：WBC11×10°/L, N82.9%, L10.8%, CRP45.60mg/L
  • 尿常规：尿胆红素(+)，WBC5.31/μL

初诊方剂

• 药物：
  • 苍术10g
  • 黄柏10g
  • 黄芩10g
  • 桔梗6g
  • 麦冬10g
  • 玄参10g
  • 大青叶15g
  • 白鲜皮10g
  • 柴胡10g
  • 澹竹叶10g
  • 炒山栀10g
  • 升麻6g
  • 甘草4g
• 用法：7剂，1日1剂，水煎分2次服

二诊信息

• 日期：2007年3月15日
• 症状：
  • 体温36.9℃
  • 低热除
  • 关节酸痛除
  • 肌肤皮疹消
  • 尿频已除
  • 大便转软
• 舌象：舌黯，苔薄腻
• 脉象：脉细滑
• 查体：同初诊
• 辅助检查：
  • 血常规：WBC7×10/L, N78.2%, L15.1%
  • 风湿三项(-)

二诊方剂

• 药物：
  • 原方去：澹竹叶、升麻、白鲜皮
  • 加：茯苓10g
• 用法：7剂，1日1剂，水煎分2次服

按语

外感时疫，湿热困脾，以致关节酸痛，肌肤皮疹，苔黄垢腻，低热不退。本方以柴胡升麻汤加减，清热解毒，解表透疹。柴胡升麻汤全方组成包括柴胡，黄芩，升麻，半夏，玄参，桔梗，甘草，葛根，枳实，知母，贝母，桑白皮。方中加黄柏、山栀、大青叶，清利湿热；苍术宽中健脾化湿；澹竹叶清热除烦利尿，合山栀清三焦之热，邪有出路；麦冬养阴生津，以防热伤津液。效果立竿见影。