医案整理
基本信息
- 患者姓名：胡某
- 性别：男
- 年龄：69岁
- 初诊日期：2005年2月10日
主诉及病史
- 主诉：反复腹胀7个月，复发加重2个月。
- 既往史：3年前诊断为“肝硬化”，肝功能正常，间断服中药治疗。2004年6月始感腹胀，查肝功能不正常，诊断为肝炎肝硬化，在攀枝花经中西药治疗好转。
现病史
- 现症：脘闷腹胀，纳差，小便黄，量少，大便溏2~3次/日，双下肢水肿，舌澹红苔黄腻，脉沉细。
- 检查结果：
- 肝功能：ALT 150U/L, AST 84U/L, TBIL 42.5μmol/L, DBIL 12.5μmol/L, ALB 32.6g/L, A/G 0.85
- HBVM：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBeAb(+)
- B超：肝脏形态欠规则，肝包膜凹凸不平，门脉内径1.3cm, 脾厚5.8cm, 探得腹水最深处6cm
诊断
- 诊断：臌胀（乙型肝炎肝硬化，失代偿期）
- 证属：脾虚水湿内停夹湿热