医案整理

患者信息

• 姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：19岁
• 初诊日期：2010年1月15日

主诉

双膝关节肿痛反复发作1年余。

现病史

• 既往检查：关节腔内有积液，尿酸增高。
• 平素症状：易感冒，面色淡白，唇淡，肢冷。

体征

• 舌象：舌淡，苔薄白
• 脉象：脉弦

初诊方药

• 药物组成：黄芪30g，防己15g，白术15g，白芍15g，防风10g，苍术12g，黄柏12g，牛膝12g，炙甘草6g，附片6g，虎杖15g，当归15g，鸡血藤30g，土茯苓30g。
• 服药情况：7剂
• 疗效：关节痛未发，稍畏寒，易外感，既往有过敏性鼻炎。
• 舌象：舌质淡红，苔薄白
• 脉象：脉细

二诊方药

• 药物组成：黄芪30g，防己12g，白术15g，苍术15g，牛膝12g，黄柏10g，桂枝10g，防风10g，土鳖虫6g，丹参15g，没药15g，当归15g，鸡血藤30g，续断15g，赤芍15g，炙甘草6g。
• 服药情况：7剂
• 疗效：诸症消失

按语

• 总结：患者双膝关节肿痛反复发作，结合舌淡、脉弦等表现，辨证为脾肾两虚，湿热内蕴。初诊时选用黄芪防己汤合三妙丸加味，以益气健脾、祛湿通络为主。二诊时患者畏寒、易外感，加用桂枝、附片温阳散寒，土鳖虫、没药活血化瘀，以巩固疗效。