陈某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：16岁
• 职业：学生
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 初诊时间：2010年3月5日

初诊情况

1. 主诉

患者6岁时发现有乙肝标志物阳性，肝功能正常，未行系统诊治。近期自觉倦怠乏力、易疲倦，时感腰膝酸软，大便时溏。

2. 体征

• 舌质澹
• 苔腻
• 脉细

3. 实验室检查

• 乙型肝炎抗原抗体定量：HBsAg 8743 COI、HBeAg 577 COI
• HBV-DNA 5.24×10^7 cps/ml
• 肝功能正常

4. 西医诊断

病毒性肝炎（乙型）慢性（免疫耐受期）

5. 中医诊断

肝着

6. 辨证

肾虚湿毒

7. 治法

补肾解毒

8. 方药

• 黄芪 20g
• 枸杞 10g
• 女贞子 10g
• 薏苡仁 15g
• 仙灵脾 10g
• 白花蛇舌草 15g
• 虎杖 10g
• 党参 15g
• 甘草 5g
• 丹参 15g
• 郁金 10g
• 14剂

二诊情况

1. 主诉

自觉乏力、易疲倦症状明显缓解，纳食稍差，大便仍时溏。

2. 体征

• 舌质澹
• 苔白腻
• 脉细

3. 治疗调整

去虎杖，加白术 15g、茯苓 15g，健脾祛湿

三诊情况

1. 主诉

上方服用2个月，自诉病情明显好转，无明显不适症状，二便正常。

2. 实验室检查

• 罗氏化学发光法检测：HBsAg 6137 COI、HBeAg 215 COI
• HBV-DNA 7.28×10^5 cps/ml
• 肝功能正常

3. 体征

• HBV病毒量下降明显
• HBsAg、HBeAg定量下降，提示产生初步免疫病毒学应答

4. 治疗调整

仍按前方加减，服药年余

四诊情况

1. 主诉

自觉纳食、精神均佳，夜眠安，大小便正常，复查肝功能正常

2. 实验室检查

• HBV-DNA

按语

• 本病例为慢性乙型肝炎，辨证为肾虚湿毒，治疗以补肾解毒为主，结合健脾祛湿，疗效显著。