许某医案

基本信息

• 性别：女性
• 年龄：72岁
• 职业：农民
• 就诊时间：2005年4月25日

主诉

胸闷胸痛阵发性发作5年，加重2周。

现病史

• 发病时间：5年前
• 主要症状：胸闷、胸痛，向左肩背放射
• 缓解情况：停止活动后，症状持续10分钟自行缓解
• 治疗情况：至“省医院”就诊，诊断为冠心病心绞痛，给予消心痛、肠溶阿司匹林等药物，病情逐渐稳定
• 加重情况：2周前，症状加重，持续时间延长
• 就诊情况：至博爱医院就诊，诊断为冠心病不稳定型心绞痛，建议住院治疗，患者家属拒绝
• 再次就诊：5天前至“省二院”就诊，诊断同博爱医院，建议行冠状动脉造影及介入治疗，患者家属拒绝，遂至我院门诊就诊

既往史

• 高血压病：病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服复方降压胶囊1粒，每日二次，血压波动于140160/8090mmHg
• 否认糖尿病病史

体征

• 血压：BP160/80mmHg
• 心率：53次/分
• 心律：规整
• 双肺：呼吸音清
• 腹软，双下肢：无水肿

辅助检查

• 心脏彩超（2005年4月11日）：左房增大，主动脉瓣关闭不全，二、三尖瓣关闭不全，EF50%
• 心电图：窦性心动过缓，心室率55次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联之ST段压低0.01mv

西医诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病：劳力+自发性心绞痛
2. 高血压病3级：极高危

中医诊断

1. 胸痹心血瘀阻
2. 眩晕，肝火上亢

治疗方案