李某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 职业：农民
- 入院日期：1996年4月27日
病史
- 既往病史：6年前曾患心肌梗死，经治疗后好转。心脏彩超显示心梗后室壁瘤形成。
- 现病史：6年间反复发作胸闷、水肿、腹水。2天前症状加重。
临床表现
- 神志：神志清
- 精神：精神差
- 颜面：颜面浮肿
- 口唇：口唇发绀
- 胸闷：胸闷不能平卧
- 心悸：心悸气短
- 形寒肢冷：形寒肢冷
- 小便：小便量少
- 大便：大便溏泻
- 纳食：纳可
- 夜眠：夜眠差
- 舌象：舌质瘀暗，苔白厚腻，舌体胖大，有齿痕
- 脉象：脉缓
- 体征：颈静脉怒张，胸廓对称呈桶状，心界扩大，心尖搏动弥散，心律绝对不齐，心音强弱不等，A2>P2。肝于剑突下6cm触及，质硬，边缘锐利光滑，脾于左肋下7.5cm触及。腹部移动性浊音（-），双下肢水肿Ⅱ度。
辅助检查
- 心电图：①心房纤颤；②陈旧性广泛前壁心梗。
诊断
- 西医诊断：冠心病，陈旧性心肌梗死，室壁瘤，心房纤颤，心力衰竭Ⅲ度。
- 中医诊断：心衰（心肾阳虚，兼血瘀水阻）。