心系病证(19例)

(一)喘证(8例)

1. 益气温阳，活血利水治疗心肾阳虚，血瘀水停之喘证

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：65岁
• 初诊日期：2010年10月31日

主诉

活动后气促5年，再发加重伴双下肢浮肿1周。

现病史

• 有广泛前壁心肌梗死病史，急诊行PCI术，术后长期抗血小板、调脂、控制心室率、预防心肌重构等治疗。
• 出院后开始出现活动后气促，活动耐量逐渐下降，每因受凉而诱发加重。
• 1周前，患者受凉后上症再发并加重，出现双下肢浮肿。

体征

• 活动后气促
• 倦怠乏力
• 腰酸
• 面色少华
• 舌质澹胖，边有齿印夹瘀点
• 脉细涩
• BP105/60mmHg
• 颈静脉充盈
• 心界扩大
• 心尖搏动于第六肋间隙左锁骨中线外0.5cm处
• HR82bpm
• 心音强弱快慢不一
• 心尖区杂音SM3/6
• 肝颈征阳性
• 双下肢水肿

中医诊断

• 喘证

中医辨证

• 心肾阳虚
• 血瘀水停

西医诊断

• 冠心病（缺血性心肌病）
• 心功能Ⅲ级

中医治法

• 益气温阳
• 活血利水

代表方

• 自拟通脉养心汤加减
• 处方：
  • 黄芪30g
  • 制附皮6g
  • 桂枝6g
  • 茯神15g
  • 猪苓30g
  • 丹参20g
  • 川芎10g
  • 枳壳15g
  • 葶苈子10g（包）
  • 杏仁10g（包）
  • 泽泻10g
  • 甘草5g
• 7剂

二诊（2010年11月7日）

• 尿量明显增加
• 气促、胸闷及肿均减轻
• 但纳呆、乏力
• 舌质澹红，苔薄白，舌边夹瘀点
• 脉细
• 改茯神为茯苓，停杏仁
• 处方：
  • 黄芪30g
  • 制附皮6g
  • 桂枝6g
  • 茯苓12g
  • 猪苓30g
  • 丹参20g
  • 川芎10g
  • 枳壳15g
  • 葶苈子10g（包）
  • 泽泻10g
  • 甘草5g
• 7剂

三诊（2010年11月14日）

• 上症进一步改善
• 纳食增
• 乏力减轻
• 舌质澹，舌边夹瘀点
• 脉细
• 续服7剂

四诊（2010年11月21日）

• 气促、浮肿已不明显
• 偶伴胸闷
• 纳食欠佳
• 舌质澹边尖夹瘀
• 脉细
• 改猪苓20g，去泽泻
• 加蒲公英25g、山楂20g
• 处方：
  • 黄芪30g
  • 制附皮6g
  • 桂枝6g
  • 茯苓12g
  • 猪苓20g
  • 丹参20g
  • 川芎10g
  • 枳壳15g
  • 葶苈子10g（包）
  • 蒲公英25g
  • 山楂20g
  • 甘草5g
• 7剂

五诊（2010年11月28日）

• 症状已不明显
• 舌质澹，边尖夹瘀
• 脉细
• 原方续10剂

按语

在治疗心衰过程中，利尿是一项很重要的措施，利尿可使过多的体液排出，减轻心脏前负荷，改善心功能，但长期服用易致耐药，还可导致电解质紊乱，致洋地黄中毒，肾功能受损。现代中医研究证实，慢性心衰多数表现为心肾阳虚。肾主水液，调节人体的水液平衡，体内水液的分布与排泄主要靠肾的气化作用，而肾的气化作用依靠肾阳的推动，肾阳不足，全身机能失其温煦，津液气化亦衰，膀胱气化不利，出现尿少水肿。本组方可温补心肾之阳，活血利水，且不会导致水电解质失衡。