医案整理

基本信息

• 患者姓名：周某
• 性别：女
• 年龄：56岁
• 初诊日期：1991年7月20日

主诉与病史

• 主诉：胸痛反复发作4年，加重1月伴双下肢肿胀。
• 病史：患者近4年来，每因劳累或情绪改变则发心前区疼痛，每次历时35分钟，并感觉疼痛放射至背部及左前臂部，休息及含服硝酸甘油可缓解。曾多次在某医院查心电图，提示缺血性ST-T改变，并诊断为“冠心病，心绞痛”。近1月来上述症状频频发作，每日心绞痛至少发作34次，同时伴有头晕、气短、疲乏无力、腰酸肢肿、心中痞满欲死等症，经多方医治，不能缓解，故求治于中医。

就诊时见

• 面色：略显苍白
• 四肢：欠温
• 双下肢：中度凹陷性水肿
• 舌象：质澹，边有齿痕，苔薄白
• 脉象：沉迟
• 血压：125/85mmHg

中医诊断

• 诊断：胸痹

西医诊断

• 诊断：冠心病，心绞痛，重度心衰，心功能Ⅲ级

辨证

• 辨证：心肾阳虚，水不化气

治疗方案