医案整理
患者信息
- 姓名：燕×
- 性别：男
- 年龄：15岁
- 职业：农民
- 入院日期：1978年2月23日
主诉
患者一年前开始，每于劳累后右胁作痛，继而两下肢沉重。至6月出现不定时发烧，腿痛不肿。
既往史
- 经某医治疗一个月无效
- 县医院诊断为“风湿热”、“风湿性关节炎”
- 用强地松、保泰松治疗10天热退，出院后继续服药治疗
- 2周后又高烧持续不退，四肢关节肿痛，日渐加重
- 虽激素药始终未停，但每隔半月即出现高烧反复发作
体征
- 体温：39.8℃
- 心律齐，心率快，心尖部可闻收缩期杂音Ⅱ级
- 两手指关节，腕关节及两下肢各关节肿胀，活动受限，不能站立，手颤动不能握
- 血沉：64毫米/小时
- 类风湿因子：(-)
- 心电图：I、Ⅲ、aVF、VgST段低平，T波倒置
- 患者由于长期服激素呈满月脸
- 舌苔白润，脉沉细而数
诊断
证属风湿性关节炎偏于寒湿者