医案整理
基本信息
- 患者姓名：司某
- 性别：女
- 年龄：57岁
- 初诊日期：1990年5月5日
主诉与现病史
- 主诉：发作性心前区疼痛，伴胸闷4年余，加重2周。
- 现病史：1986年3月18日首次出现胸闷胸痛、心慌气短，经某医院诊断为冠心病，服消心痛等药治疗好转。本次因劳累过度、心情郁闷，诱发病情加剧，诊断为冠心病心绞痛，来医院治疗。
刻下症
- 心前区疼痛难忍，每次持续5~10分钟。
- 心慌胸闷，气短乏力。
- 太息，头晕，神疲乏力。
- 腹胀吐痰。
- 面色皖白，神志疲倦。
- 体态偏胖80kg。
- 声音低微。
- 舌质暗澹嫩，舌体胖大有齿痕。
- 苔白厚腻。
- 脉象沉细弦缓。
检查结果
- 心率：53次/min, 律齐。
- 血压：145/85mmHg。
- 体温：36.3℃。
- 心电图：广泛性前壁心肌缺血，ST段V2-V4↓0.5mm, T波V1-V5↓2~5mm。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛。
- 证属：气虚血瘀，痰湿阻滞。