陈某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：59岁
- 初诊日期：2013年11月13日
主诉
发现肾功能异常十余年。
现病史
- 1990年：始出现反复泌尿系感染，多次使用青霉素。
- 2002年：发现肾功能不全，血Cr:128mmol/L，BUN:正常，口服药用炭片、包醛氧淀粉、金水宝胶囊治疗，至2007年肌酐维持130mmol/L左右。
- 2007年下半年：肌酐开始升高。
- 2009年：开始注射促红细胞生成素4000U, 次/周。
- 2010年3月：于天津中医药大学第一附属医院服中药至2012年。
- 2013年：为求进一步治疗，遂就诊于我院。
现症
- 双下肢乏力
- 夜尿多
- 腰酸
- 心悸
- 夜尿5~6次
- 小便泡沫多
- 胸闷
- 夜寐欠安
- 舌澹暗苔薄
- 脉沉
- BP:130/75mmHg
辅助检查
- 2013年10月16日：24h尿蛋白定量：1.128g。
- 2013年11月12日：24h尿蛋白定量：1.278g。
- 2013年11月7日：K:4.1mmol/L, Cl:110mmol/L, CO, CP:20.5mmol/L, 血BUN:10.66mmol/L, Cr:243μmol/L, UA:184mmol/L。血常规：RBC:3×10^2/L, WBC:5.7 ×10^9/L, Hb:115g/L, PLT:243×10^9/L。
- 2013年9月18日：结肠镜示：结直肠直变病。
- 2014年3月22日：血常规：Hb:92g/L; 尿常规：PRO:(±)，BLD:(1+), GLU:(1+), 24h尿蛋白定量：1.28g; 血BUN:14.84mmol/L, Cr:226μmol/L, UA:251mmol/L。
- 2014年2月27日：B超示：甲状腺右叶结节（多发）。
- 2014年4月2日：B超示：双肾实质慢性损害（左95mm×40mm, 右90mm×36mm)。
- 2014年10月10日：血BUN:15.38mmol/L, Cr:202μmol/L, UA:175mmol/L。血常规RBC:3.45×10^12/L, Hb:113g/L, PLT:186×10^9/L。B超示：双肾实质慢性损害（左97mm×38mm×43mm, 右95mm×35mm×47mm), 肝囊肿。24h尿蛋白定量：1.26g。
中医诊断
- 慢肾衰
证候诊断
- 肾虚血瘀
西医诊断
- 慢性肾衰竭
- 药物性肾损害？