朱某某医案
基本信息
- 患者姓名:朱某某
- 性别:女
- 年龄:65岁
- 就诊时间:2011.05.16
主诉
胸闷气短,心慌乏力10个月。
现病史
10个月前不明原因出现胸闷气短,心慌乏力,每遇劳累或情绪不佳时症状加重。外院心电图检查提示心肌缺血。现症:胸闷气短,心慌乏力,畏寒肢冷,纳可,眠差多梦,二便调。
既往史
- 高血压病史:13年余,现服贝尼地平片(每次10mg,1次/日)和比索洛尔片(每次5mg,1次/日),血压控制平稳。
- 过敏史:否认药物、花粉等过敏史。
体格检查
- 血压:120/75mmHg
- 听诊:心率100次/分,心律不齐,可闻及早搏4~6个/分,心音低钝
辅助检查
- 心电图:窦速,室性早搏,ST-T异常改变。
- 电解质四项:血钾3.74mmol/L
- 甲状腺功能:(-)
- 心脏彩超:左室舒张期顺应性下降,主动脉硬化。
- 腹部B超:肝囊肿,胆囊炎改变。
- 24小时动态心电:窦性心律,频发室早,室早二联律、三联律,偶发房早,T波改变。
中医诊断
- 诊断:胸痹
证候诊断
- 证候:痰瘀互结
西医诊断
- 诊断:冠心病,心律失常(室性早搏),高血压病