朱某某医案
基本信息
- 患者姓名：朱某某
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 就诊时间：2011.05.16
主诉
胸闷气短，心慌乏力10个月。
现病史
10个月前不明原因出现胸闷气短，心慌乏力，每遇劳累或情绪不佳时症状加重。外院心电图检查提示心肌缺血。现症：胸闷气短，心慌乏力，畏寒肢冷，纳可，眠差多梦，二便调。
既往史
- 高血压病史：13年余，现服贝尼地平片（每次10mg,1次/日）和比索洛尔片（每次5mg,1次/日），血压控制平稳。
- 过敏史：否认药物、花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：120/75mmHg
- 听诊：心率100次/分，心律不齐，可闻及早搏4~6个/分，心音低钝
辅助检查
- 心电图：窦速，室性早搏，ST-T异常改变。
- 电解质四项：血钾3.74mmol/L
- 甲状腺功能：(-)
- 心脏彩超：左室舒张期顺应性下降，主动脉硬化。
- 腹部B超：肝囊肿，胆囊炎改变。
- 24小时动态心电：窦性心律，频发室早，室早二联律、三联律，偶发房早，T波改变。
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：痰瘀互结
西医诊断
- 诊断：冠心病，心律失常（室性早搏），高血压病