朱某某医案

基本信息

  • 患者姓名:朱某某
  • 性别:女
  • 年龄:65岁
  • 就诊时间:2011.05.16

主诉

胸闷气短,心慌乏力10个月。

现病史

10个月前不明原因出现胸闷气短,心慌乏力,每遇劳累或情绪不佳时症状加重。外院心电图检查提示心肌缺血。现症:胸闷气短,心慌乏力,畏寒肢冷,纳可,眠差多梦,二便调。

既往史

  • 高血压病史:13年余,现服贝尼地平片(每次10mg,1次/日)和比索洛尔片(每次5mg,1次/日),血压控制平稳。
  • 过敏史:否认药物、花粉等过敏史。

体格检查

  • 血压:120/75mmHg
  • 听诊:心率100次/分,心律不齐,可闻及早搏4~6个/分,心音低钝

辅助检查

  • 心电图:窦速,室性早搏,ST-T异常改变。
  • 电解质四项:血钾3.74mmol/L
  • 甲状腺功能:(-)
  • 心脏彩超:左室舒张期顺应性下降,主动脉硬化。
  • 腹部B超:肝囊肿,胆囊炎改变。
  • 24小时动态心电:窦性心律,频发室早,室早二联律、三联律,偶发房早,T波改变。

中医诊断

  • 诊断:胸痹

证候诊断

  • 证候:痰瘀互结

西医诊断

  • 诊断:冠心病,心律失常(室性早搏),高血压病

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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