李某某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 职业：农民
- 入院日期：1976年8月25日
主诉
左侧腕下垂伴前臂麻木2个月。
病史
- 受伤情况：1976年7月28日因地震房屋倒塌将其受压约3h之久。
- 症状：左侧上肢活动不灵活，左手指屈伸困难，左臂发麻，腕下垂。
- 治疗情况：经某医院内科治疗，上述症状略有好转，左腕关节仍不能背屈，手指握力差。
- 转入治疗：转入我科治疗。
查体
- 发育：正常
- 营养：中等
- 左侧腕下垂，不能背屈
- 手指屈伸困难，骨间肌及肱二头肌轻度萎缩，肌张力低下
- 左前臂对痛觉敏感
- 左侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射减弱，病理反射未引出
- 舌象：质暗苔薄白
- 脉象：沉而无力
诊断
- 中医：痿证
- 西医：桡神经损伤
辨证
患者因外伤损伤经脉，气血阻滞，运行不畅，筋肉失去濡养。