向某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 职业：商人
- 住址：乐山市
- 初诊日期：2005年4月8日
主诉
反复乏力、小便黄8年，复发加重10天。
现病史
- 8年前：因受凉后出现乏力、头晕、畏寒、小便黄，到市某医院检查HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)；肝功能异常，诊断为慢性乙型肝炎，住院治疗半个月余，好转出院。此后未定期到医院检查和治疗。
- 2004年7月22日：病情复发，到市某医院查HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)、HBV-前S1Ag(+)；肝功能：ALT 51U/L、AST 46U/L、GGT 49U/L。经某诊所中医治疗半年余，疗效不佳。
- 10天前：病情复发，感体倦乏力，纳差，小便黄，到市某医院检查HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)、HBV-前S1Ag(+)；肝功能：ALT 94U/L、AST 82U/L、GGT 44U/L，遂到我处诊治。
现在症
- 倦怠乏力
- 头晕
- 纳寐均差
- 小便黄
- 大便正常
- 无脘腹胀满、恶心呕吐、恶寒发热等
- 精神差
- 全身皮肤黏膜及巩膜无黄染
- 无肝掌及蜘蛛痣
- 肝脾不肿大
- 肝区无叩击痛
- 舌质红，苔薄黄腻
- 脉弦滑
西医诊断
- 慢性乙型肝炎（轻度）
中医诊断
- 肝著
辨证
- 湿热疫毒蕴结