杨某医案
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 就诊日期：1987年2月8日
主诉
食道灼热感6年，近日加重。
病史
- 发病时间：6年前
- 主要症状：食道偶有烧灼感
- 就医经历：曾去唐山、天津、北京等地多家医院做胃镜检查，确诊为“食道下充血性糜烂”
- 治疗经历：服用“胃舒平”、“盖胃平”、“甲氢咪呱”等药5年余，症状未见好转；改服中药半年余，病势仍有增无减
现症
- 症状：食道有烧灼感，吞咽困难、疼痛，有时因食物下咽受阻而呕吐
- 体征：面色少华，舌苔少而中略黄，舌质赤而稍暗，脉六部同见浮数有力
中医诊断
- 诊断：吐酸（气滞血瘀，湿热蕴结）
西医诊断
- 诊断：食道炎