邓某医案
基本信息
- 患者姓名：邓某
- 性别：男
- 年龄：1岁
- 住址：万县市鞍子坝自力巷12号
- 初诊日期：1986年9月4日
病史
- 发病时间：半月前
- 主要症状：腹泻，泻稀黄便，带黏液，日7~8次
- 治疗经过：在儿科病房使用抗生素、乳酶生、次碳酸铋等药物，并配合输液、禁食，效果不显，腹泻次数反而增加，日10余次
- 治疗结果：病家自动出院，要求中医治疗
诊见
- 精神状态：精神差而烦躁
- 腹部情况：腹胀，不思食
- 排便情况：泻时啼哭，不发烧，四肢微凉
- 大便性状：质稀色白，有黏液
- 大便化验结果：黏液(++)，红细胞(+)，脂肪球少许
诊断与分析
- 诊断：脾虚湿滞
- 分析：脾虚湿滞导致腹泻，需健脾除湿、行气止泻