医案整理
患者信息
- 姓名: 彭某某
- 性别: 女
- 年龄: 23岁
- 职业: 西南交通大学研究生
- 初诊日期: 2017年7月22日
主诉及病史
- 患者平素剧烈运动后出现紫癜。
- 2015年4月21日因感冒就诊于A医院，查血常规显示血小板37×10⁹/L。
- 4月29日确诊为原发性免疫性血小板减少症，在该院接受强的松、升血小板胶囊等药治疗到2017年12月25日。
- 期间血小板最高88×10⁹/L，平时40×10⁹/L左右。
- 2017年5月7日夜，因突发大量鼻出血，入B医院诊治。
- 入院查血常规，显示血小板为0，立即安排转A医院。
- A医院查血小板9×10⁹/L，头部CT未见异常，肝肾功、电解质、凝血均正常，乙丙肝、艾滋病、梅毒阴性。
- 因输血要等十天，于2017年5月9日转入C医院。
- C医院查风湿全套阴性，小便常规隐血阳性，自身抗体阴性，抗心磷脂抗体阴性，大便常规加隐血阴性，骨髓穿刺骨髓增生明显活跃。
- 予以输液，补充血小板，甲强龙80mg，免疫抑制等治疗。
- 给予输血小板治疗后上升到27，后用白介素11，注射促红细胞生成素等治疗。
- 于6月8日血小板上升到220×10⁹/L出院。
- 患者叙述一停促红细胞生成素，血小板立即下降，三天内下降到30×10⁹/L左右。
- 出院后先后在C医院门诊、A医院血液科门诊治疗，西医认为其病没有稳定可靠的治疗方法，故前来寻求中医帮助。
问诊
- 经大剂量激素治疗2月后，不仅收效甚微，而且体重增加30多斤。
- 目前仍每天服用美卓乐60mg，血小板只有30×10⁹/L。
- 平素月经后期，现正值月经第一天。
- 饮食亢进，容易饥饿，大便稀溏。
- 平素酷嗜水果。
- 望诊: 体形肥胖丰盛，满月脸，面色红润，神情亢盛。
- 舌体胖，尖端略红，苔薄白腻。
- 闻诊: 语音正常，言语乐观开朗。
- 切诊: 脉沉细弱。
诊断
- 诊断: 紫癜。
- 辨证: 脾虚湿滞。