医案整理

基本信息

• 患者姓名：朱某
• 性别：女
• 年龄：18岁
• 就诊日期：1977年3月1日

初诊情况

1. 主诉

发热五六天，因高热40℃入院。西医拟诊“发热待查”。

2. 临床表现

• 发热、微恶寒
• 寒热往来
• 汗出不彻
• 咽干口苦
• 胸胁满闷
• 小溲短赤
• 便结两天

3. 体征

• 舌红苔薄白
• 脉弦数

4. 诊断

症属少阳而太阳表证未罢

5. 治疗方案

• 方剂：柴胡桂枝汤
• 药物：
  • 桂枝 3克
  • 柴胡 4.5克
  • 白芍 6克
  • 条芩 9克
  • 清甘草 3克
  • 生姜 2片
  • 红枣 3枚
• 剂量：3剂

二诊情况

1. 临床表现

• 汗出较多
• 热度已退
• 寒热不作
• 稍有咳嗽

2. 体征

• 舌红苔薄黄
• 脉缓

3. 诊断

表邪初解，上焦余热未清

4. 治疗方案

• 方剂：轻宣理肺汤
• 药物：
  • 桑叶 9克
  • 蜜枇杷叶 9克
  • 杏仁 9克
  • 连翘 9克
  • 薄荷 2.4克
  • 象贝 9克
  • 条芩 4.5克
  • 陈皮 3克
  • 生草 2.4克
• 剂量：3剂

按语

《伤寒论》146条云：“伤寒论六七日，反热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外症未去者，柴胡桂枝汤主之。”此为邪入少阳而太阳证尚未罢的证治。本例的病情属这一类型。其寒热往来、口苦咽干、胸胁苦闷、脉象弦数为一系列少阳见症；又有微恶寒、汗出不彻的太阳表证，故宜于柴桂汤。其加减之处，以不呕而去半夏，不渴而去人参，悉遵仲师之法度。由于辨证精确，见效甚速，服后二天热退；余邪不清，恋肺作咳，遂以轻清宣肺，三日而安矣。