病例概要
患者信息
- 姓名：沉××
- 性别：男
- 年龄：61岁
- 初诊日期：2017年2月2日
主诉
全身疼痛游走不定，持续2年余。
病史
- 起病时间：2年前
- 诱因：无明显诱因
- 症状：颈部、背、肩胛、腰臀部疼痛，逐渐扩大至双膝关节、肘、腕部；活动尚可，伴有失眠多梦、焦虑不安、记忆力减退。
- 治疗经历：多方治疗，包括服用消炎镇痛药、静脉滴注抗生素和地塞米松、抗焦虑药、针灸、推拿、理疗及服用中药，效果欠佳。
- 就诊医院：上海、北京等地多家三甲医院
- 治疗手段：针刀、注射封闭针均无效
体征
- 检查结果：CT及MRI显示颈椎间盘轻度突出，胸部无异常，腰椎间盘膨出,轻度骨质增生。
- 实验室检查：男性肿瘤、抗核抗体、风湿、甲状腺、生化全套、红细胞沉降率、血常规、尿常规均正常。
- 体征：关节活动正常,颈、腰、背部有明显压痛点。声音洪亮,脾气急躁,睡眠有障碍,恶热,便干,多虑。
- 舌象：舌质红,苔少
- 脉象：脉弦
西医诊断
- 诊断：不定陈述综合征
中医诊断
- 主证：痹证，行痹
- 兼证：郁证，气郁化火证