胡某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：2岁半
• 就诊日期：1991年6月11日

主诉

腹痛半年，伴有纳呆、食少、时有恶心，大便不调。

现病史

• 主要症状：腹痛，以脐周为主。
• 伴随症状：纳呆、食少、时有恶心，大便不调。
• 既往治疗：曾以消化不良治疗，服用“复方鸡内金散”、“山楂丸”、“乳酶生”等药未效。

体征

• 舌象：偏红，苔白。
• 脉象：弦滑。
• 腹部检查：腹胀，喜揉拒按。
• 辅助检查：血、尿、便常规未见异常；腹透：有少量胀气。

诊断

• 西医：消化不良
• 中医：腹痛（肠胃不和、实邪内结）

治疗方案