医案整理
患者信息
- 姓名：孟某某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 初诊日期：2013年9月25日
现病史
- 主诉：右上腹不适，胀满3个月余。
- 既往史：2012年5月无明显原因感腹胀、右上腹不适。3个月前又感右上腹不适，伴腹胀。
- 辅助检查：
- 上腹部CT：慢性肝病，肝硬化，门脉高压，胃底及脾门周静脉扩张。
- 腹部超声：肝脏包膜粗糙，呈沙粒样，门静脉宽约13mm, 脾厚56mm, 长径170mm, 肋下23mm, 肝硬化声像图改变，脾大，腹水形成，肝左叶低回声，肝硬化结节可能，胆囊息肉。
本次就诊症状
- 腹胀
- 双下肢肿胀
- 面色萎黄
- 舌象：舌淡暗，苔白稍腻
- 脉象：脉弦滑
西医诊断
- ① 肝硬化
- ② 胆囊息肉
中医辨证
- 证型：臌胀（肝郁水湿内停）