梁×× 医案

基本信息

• 性别：男性
• 年龄：52岁
• 病历号：186840
• 主要症状：肝炎，肝功能反复不正常

病史

• 病程：肝炎3年多
• 初期症状：谷丙转氨酶波动在200~500单位
• 治疗情况：经治疗1年半方恢复正常，但3个月后谷丙转氨酶又上升至500单位以上，并出现轻度黄疸，总胆红质1.9毫克%，麝浊13.5单位，麝絮++，此后肝功能一直未能正常又达1年，谷丙转氨酶波动在300~500单位之间

初诊信息

• 就诊日期：1976年6月18日
• 检查结果：
  • 谷丙转氨酶：500单位以上
  • 总胆红质：2.2毫克%
• 主诉：上腹痞满，口苦口粘，不欲饮水，肝区疼痛
• 舌象：舌质红有瘀斑，苔黄腻
• 脉象：脉弦而滑
• 诊断：湿热较着，夹有瘀血

初诊治疗

• 方剂：小陷胸汤加茵陈、夏枯草以清肝利胆，再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络

复诊信息

• 复诊日期：1976年7月15日
• 检查结果：
  • 谷丙转氨酶：158单位
  • 总胆红质：1.4毫克%
  • 麝浊：14单位

继续治疗

• 方剂：当归、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、车前草，以活血化瘀为主，兼清湿热余邪

2月后复查

• 复查日期：1977年1月6日
• 检查结果：
  • 麝浊：7.5单位
  • 谷丙转氨酶：正常
• 症状：上腹痞满消失，口苦口粘不明显，苔腻已退，湿热已除

最终治疗

• 方剂：上方合用小陷胸汤治疗

结果

• 复查日期：1977年1月6日
• 检查结果：肝功能全部正常

按语

• 总结：患者经过多次治疗，肝功能逐渐恢复正常，湿热和瘀血症状逐步缓解。治疗过程中根据病情变化调整方剂，最终达到治疗目的。