医案整理

基本信息

  • 患者:女,68岁
  • 初诊日期:2015年4月26日
  • 主诉:失眠5年,加重3天

现病史

患者自诉5年前因情绪原因出现失眠,入睡困难,睡后易醒,当时未予重视,未予任何治疗。此后失眠频率逐渐增多,持续时间逐渐延长,每晚睡眠时间约2小时。患者曾前往“甘肃省二院”口服“中药”调理,我院门诊口服“安神药”(具体用药不详),疗效欠佳。近3天来,患者自诉症状加重,甚至彻夜难眠,伴心慌、胸闷、身体发抖,为求进一步诊治,今来我院,门诊以“失眠”收住我科。

刻下症见

  • 神清,精神差
  • 入睡困难,睡后易醒
  • 头晕不适
  • 自感胸闷、心慌
  • 烦躁不安,易哭
  • 食纳可,二便调
  • 舌红苔少,脉细数
  • 心电图:大致正常心电图
  • 抑郁焦虑量表:中度焦虑,轻度抑郁状态
  • TCD:双侧大脑中动脉血流速度减慢
  • 脑电图:未见明显异常
  • 头颅MRI:轻度萎缩,皮层下动脉硬化性脑病

中医诊断

  • 西医诊断:失眠伴抑郁焦虑状态
  • 中医诊断:不寐,证属阴虚血少,神志不安

治疗方案

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