医案整理
基本信息
- 患者：女，68岁
- 初诊日期：2015年4月26日
- 主诉：失眠5年，加重3天
现病史
患者自诉5年前因情绪原因出现失眠，入睡困难，睡后易醒，当时未予重视，未予任何治疗。此后失眠频率逐渐增多，持续时间逐渐延长，每晚睡眠时间约2小时。患者曾前往“甘肃省二院”口服“中药”调理，我院门诊口服“安神药”（具体用药不详），疗效欠佳。近3天来，患者自诉症状加重，甚至彻夜难眠，伴心慌、胸闷、身体发抖，为求进一步诊治，今来我院，门诊以“失眠”收住我科。
刻下症见
- 神清，精神差
- 入睡困难，睡后易醒
- 头晕不适
- 自感胸闷、心慌
- 烦躁不安，易哭
- 食纳可，二便调
- 舌红苔少，脉细数
- 心电图：大致正常心电图
- 抑郁焦虑量表：中度焦虑，轻度抑郁状态
- TCD：双侧大脑中动脉血流速度减慢
- 脑电图：未见明显异常
- 头颅MRI：轻度萎缩，皮层下动脉硬化性脑病
中医诊断
- 西医诊断：失眠伴抑郁焦虑状态
- 中医诊断：不寐，证属阴虚血少，神志不安