医案整理
基本信息
- 患者姓名：康某
- 性别：女
- 年龄：51岁
- 初诊日期：2015年1月3日
主诉与现病史
- 主诉：反复胸闷、气短5年，加重伴突发呼吸困难、心悸2天。
- 现病史：
- 患者于5年前开始反复出现活动后胸闷、气短、心悸，偶伴胸痛，疼痛部位位于胸骨左缘，部位固定，向左肩背部或左侧颈部放射，持续时间约数分钟，休息或含服速效救心丸胸痛可缓解。
- 经心电图等检查临床诊断为“冠心病”，未系统诊治及行冠脉造影，病情时好时坏。
- 2天前患者于晨起后突发心悸、呼吸困难、端坐呼吸，浑身大汗淋漓，胸闷、胸痛加重，伴头晕、头痛不敢睁眼，发作时伴全身乏力无法站立。
- 近日患者胸痛程度加重，发作频繁，无黑矇、意识障碍、四肢抽搐、二便失禁，无夜间阵发性呼吸困难。
体征
- 刻证：
- 胸闷、气短、不能平卧
- 双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音
- 心界略向左扩大，心率98次/分，律不齐，可闻及期前收缩8次/分
- 舌红苔白，脉沉滑
中医诊断
- 诊断：心悸，水气凌心证