李某医案

基本信息

• 患者：李某，男，58岁
• 初诊日期：2008年10月4日

病史

• 主要症状：心悸气短，咳嗽吐痰，劳累后加重
• 加重情况：近1个月来心悸、气短更甚，上三楼得歇两次，睡眠不能平卧，吐白黏痰，畏寒怕凉，口干不欲饮，纳呆，面部轻度浮肿
• 体征：舌体胖，有齿痕，舌苔白腻，脉细而结代。左肺呼吸音减弱，心界扩大，心律不齐，心率130次/分，脉搏80次/分。胸透提示心脏普遍增大，两肺阴影增重。心电图示：心房纤颤，左右心室肥厚
• 西医诊断：风湿性心脏病

辨证

• 证型：心阳不振，水气凌心

治疗方案