中医医案
基本信息
- 患者：某，男，2岁
- 就诊日期：1991年9月16日
主诉
- 高热3天，伴轻咳有痰，上眼睑水肿3天
既往史
- 曾在省某大医院就诊检查，血常规：白细胞23.6×10⁹/L, 中性0.14, 淋巴0.50，单核细胞0.36，血色素95g/L, 血小板130×10⁹/L, 血细胞检查：骨髓增生活跃，粒细胞多增生活跃，红细胞系增生活跃。
体征
- 神志清楚，面色无华，两目浮肿，咽红，扁桃体Ⅲ度肿大，左颈下淋巴结肿大约1cm×1.5cm。
- 腹大而满，肝右肋下5cm, 剑突下8cm, 中等硬度，轻度触痛，脾于左肋下5cm, 无明显触痛，四肢未见异常。
- 舌红苔白，脉浮数。
诊断
- 外感风热之邪，在表不解郁闭于内，内外合邪所致