杜雨茂医案
患者信息
- 姓名：翟某
- 性别：女
- 年龄：48岁
- 初诊日期：1994年7月6日
病史
- 主要症状：精神不振，乏力，低热，尿频，加重近1个月。
- 既往史：半年前自感精神不振，下肢乏力，未予重视。近1个月来更感全身无力，精神不支，时而发热恶寒，手足不温，食欲不振，小便不利，大便正常。
- 检查结果：
- 肾功能：血清肌酐225μmol/L, 血尿素氮11.2mmol/L, 二氧化碳结合力25.5mmol/L, 血尿酸431mol/L。
- 血常规：白细胞8.2×10°/L, 血红蛋白103g/L, 血小板95×10°/L。
- 血沉：87mm/h。
- 尿常规：(-)。
- 诊断：遗传性慢性肾衰竭失代偿期。
- 家族史：患者家族有遗传性肾衰竭疾病，其姑母、弟弟均患有此病，曾经北京某医院确诊为“遗传性肾衰”。
中医诊察
- 面色：萎黄无华
- 口唇：暗澹
- 舌象：澹红暗，苔黄腻
- 脉象：细弦
- 症状：如上述
辨证
- 证型：中医关格病早期
- 病因：肾脾亏虚，湿热内郁，三焦气机不畅，气滞血瘀