医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 初诊日期：1996年5月27日
主诉与病史
- 主诉：胃胀痛，嗳气，矢气，口干苦，大便色黑
- 既往治疗：曾服胃酶、胃得乐等，效果不佳
- 其他症状：胃内灼热，面色苍黄，头昏乏力
- 辅助检查：肝功能正常，胃镜检查结果为“慢性浅表性胃炎、胃底静脉显露”
诊断
- 中医诊断：胃脘痛（慢性浅表性胃炎，胃底静脉显露）
- 西医诊断：慢性浅表性胃炎，胃底静脉显露
辨证分析
- 病因病机：肝气郁结，不能疏泄，横逆犯胃。脾胃为气血生化之源、“后天之本”。气机不利，胃失和降，故胃胀痛、嗳气、矢气。肝胃郁热，火邪犯胃，故见胃内灼热。肝郁化热，肝胆互为表里，肝热则胆火上乘，则口干苦、大便色黑。脾气不能升清，水谷不能运化，气血生化无源，可出现面色苍黄、头昏乏力。舌红苔黄、脉弦数属肝郁化火之象。
- 辨证：肝气犯胃，肝郁化火