何某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：32岁
• 首诊日期：1992年1月5日

首诊情况

1. 主诉

泡沫状尿五年伴腰酸乏力。

2. 病史

患者有狼疮性肾炎史5年，伴轻度肾功能损害。

3. 临床表现

• 面色萎黄
• 形体消瘦
• 腰楚胀痛
• 纳谷少馨
• 小溲有泡沫，劳累后加重
• 大便时溏时结

4. 体征

• 舌质胖，边有齿印
• 舌苔薄黄腻
• 脉细濡

5. 辅助检查

• 尿常规：蛋白(+++), 白细胞01个/HP, 红细胞810个/HP
• 肾功能：血肌酐163μmol/L, 尿素氮8.5mmol/L
• 抗dsDNA抗体(+)

6. 西医诊断

狼疮性肾炎

7. 中医诊断

虚劳

8. 分析

脾肾两亏，生化乏源，固摄无能，精华失守，湿浊内生。

9. 治法

健益脾肾，清导湿浊。

10. 处方

• 太子参9g
• 炒白术9g
• 淮山药9g
• 山茱萸9g
• 香扁豆9g
• 炒杜仲15g
• 炒续断15g
• 莲子肉9g
• 薏苡仁根30g
• 石韦5g
• 晚蚕沙（包）9g
• 刘寄奴30g
• 炒知柏9g
• 7剂，水煎服，每日2次

二诊情况

1. 服药后反应

• 服药后患者自觉乏力，足跟痛好转，但面色依然。

2. 辅助检查

• 尿常规、肾功能照旧

3. 治疗建议

• 考虑其病程较长，病情缠绵，不可能一时致效，嘱其继服上药1~2个月，渐继益脾肾功能，徐徐图功。

4. 后续情况

• 患者连续服药3个月后，告之体力显着改善，纳谷不馨转为思食，面色转华，大便正常。
• 信心顿增，坚持服药至今。
• 复查尿常规蛋白维持在(+)左右，肾功能皆正常。

按语

• 脾主运化，为后天之本；肾主藏精，为先天之本。
• 体内精液的输布、尿液的生成和排泄，全赖肾中精气的蒸腾气化，而肾精的完善又靠脾的不断生化。
• 脾肾日衰，无以生化，精微不固而外泄，则蛋白尿不断，久则必致肾脏损害。
• 该患者的治疗，当先扶其衰败的脾肾功能来助益先、后天之本不足，中州得运，肾气渐充，精气乃足，故蛋白尿可停止漏泄。
• 该患者贵在能坚持服药，则疗效日益显着。
• 正气存内，邪不可干，湿浊自除，达到肾功能恢复正常之目的。