赵某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：73岁
• 初诊日期：2008年12月16日

主诉及现病史

• 主诉：颜面及双下肢肿，尿中泡沫多4个月。
• 现病史：
  • 2008年8月劳累后出现颜面浮肿及下肢肿，尿中泡沫多，尿溷浊。
  • 于天津市第一医院查尿常规：PRO:(3+)。
  • 2008年9月24h尿蛋白定量：5.32g。
  • 于天津医科大学总医院治疗，诊为“肾炎、肾病综合征”，予曲安西龙、雷公藤多苷片等药物治疗。
  • 2008年10月27日复查24h尿蛋白定量：0.97g。
  • 近日外感下肢肿加重，遂来我院就诊。

症状

• 现症：腰酸，乏力，颜面及双下肢肿，尿中泡沫多，尿溷浊，夜尿多，大便日2~3行。
• 舌象：舌澹暗，苔白。
• 脉象：脉沉细。
• 检查结果：
  • 尿常规：PRO:(2+)
  • 24h尿蛋白定量：1.14g
  • 血BUN:10.46mmol/L, Cr:106μmol/L, UA:326μmol/L

中医诊断

• 诊断：水肿

证候诊断

• 证候：脾肾两虚，水湿内停

西医诊断

• 诊断：慢性肾炎

辨证分析

• 分析：患者脾肾两虚，脾虚不运，肾虚不得气化，水湿内停。湿邪困脾则乏力，水湿泛溢则肢肿。肾虚不固，脾虚不摄，精微下泄则持续蛋白尿、尿中泡沫、尿中溷浊。腰府失养则腰酸。肾虚日久瘀血阻络则舌暗苔白脉沉细。

治疗方案