医案整理
基本信息
- 患者姓名：赫某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 初诊日期：2014年4月14日
主诉与病史
- 主诉：双手、双膝关节疼痛、僵硬20余年，加重10天。
- 病史：患者自20余年前无明显诱因出现双膝关节持续疼痛，腕关节间歇性疼痛。1990年就诊于各大医院及诊所，予以各种治疗，疗效不佳。1997年就诊于兰州空军医院，效果明显，之后10年内病情平稳。此后每因气候变化症状加重，双手、双膝关节冷痛、沉重、麻木，局部肿胀，屈伸不利，气候剧变则痛甚，遇冷痛增，得温则减。2014年1月患者双手、双膝关节疼痛加重，在我院治疗，诊断“类风湿关节炎”，给予抗风湿等对症治疗症状缓解后出院。此次入院前10天，患者上述症状加重。
现病史
- 刻下症见：双手、双肘、双膝、双踝关节冷痛、沉重、麻木，局部肿胀，僵硬，屈伸不利，遇冷痛增，得温则减，恶风畏寒。
- 舌象：舌澹胖，苔白腻。
- 脉象：脉沉紧。
- 专科情况：双手近端指间关节、双肘关节压痛(+)，双臂抬举困难，双膝关节肿胀，压痛(+)，屈伸不利。
- 辅助检查：血沉：95mm/h, 类风湿因子：214.7IU/mL, C-反应蛋白66.11mg/L。
西医诊断
- 西医诊断：类风湿关节炎
中医诊断
- 中医诊断：尪痹
- 证属：寒湿痹阻