慢性肾炎医案

患者信息

• 姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：16岁
• 初诊日期：2003年7月21日

诊断信息

• 西医诊断：慢性肾小球肾炎（肾病型）
• 中医诊断：水肿
• 证型：肝肾不足，脾失健运，肾虚血瘀证

初诊症状

• 主要症状：周身浮肿，乏力甚，动则易汗，口干、咽干、小便短涩
• 体征：双下肢凹陷性水肿(3+)，尿Rt:Pro 3+，24小时尿蛋白定量 5.6g, TP 46g/L, ALB 21g/L, GLB 25g/L

初诊治疗

• 方剂：补肾活血汤加减
• 药物：当归15g, 白术15g, 茯苓15g, 陈皮10g, 熟地30g, 山萸肉15g, 赤芍15g
• 剂量：15剂

二诊信息

• 日期：2003年8月6日
• 症状变化：水肿渐消，双下肢肿(+)，体力渐增，仍易汗，无口干、咽干，尿量约为1200ml/d
• 舌脉：舌黯红，苔白，脉沉细
• 治疗调整：减熟地，加煅牡蛎30g, 焦三仙各10g, 以固表止汗，健运脾胃
• 激素治疗：激素逐渐减量

三诊信息

• 日期：未具体记录
• 治疗情况：上方加减服药3个月，水肿消，尿Rt(一)，停用激素
• 后续治疗：守方增减间断服药3个月，病本康复，实验室检查均正常，病人痊愈

按语

• 总结：患者经过补益肝肾，活血利水的治疗，症状逐渐缓解，最终痊愈。